Le glaucome est une maladie chronique qui nécessite souvent une surveillance pendant de nombreuses années.
Traditionnellement, cette surveillance repose sur des consultations régulières avec un ophtalmologiste, associant examen clinique et examens complémentaires : mesure de la pression intraoculaire, champ visuel, OCT du nerf optique, mesure de l'acuité visuelle ou encore photographie du fond d'œil.
Mais dans plusieurs pays, notamment au Royaume-Uni et à Singapour, une nouvelle organisation se développe : la consultation virtuelle du glaucome.
Contrairement à ce que son nom pourrait laisser penser, il ne s'agit pas nécessairement d'une visioconférence avec un ophtalmologiste.
Dans certains modèles, le patient vient bien dans une structure de soins pour réaliser ses examens, mais il ne rencontre pas systématiquement l'ophtalmologiste le même jour.
Les résultats sont enregistrés, comparés aux examens précédents puis analysés secondairement par un spécialiste.
Cette nouvelle organisation pourrait-elle devenir une partie du suivi du glaucome de demain ?
Pourquoi le glaucome se prête-t-il particulièrement bien à ce type de suivi ?
Le glaucome est une maladie du nerf optique pouvant progressivement altérer le champ visuel.
Une grande partie de sa surveillance repose sur des données mesurables et comparables dans le temps.
Parmi les examens régulièrement utilisés figurent notamment :
la mesure de l'acuité visuelle ;
la mesure de la pression intraoculaire ;
le champ visuel ;
l'OCT du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes ;
la pachymétrie cornéenne ;
les photographies de la papille optique.
L'un des enjeux essentiels n'est donc pas uniquement de connaître la valeur d'un examen à un instant donné, mais de déterminer si quelque chose a changé depuis les examens précédents.
L'épaisseur des fibres nerveuses diminue-t-elle ?
Le champ visuel s'est-il modifié ?
La pression intraoculaire reste-t-elle compatible avec l'objectif fixé pour ce patient ?
La maladie semble-t-elle stable ou existe-t-il des signes de progression ?
Cette dimension très quantitative rend le glaucome particulièrement adapté à une organisation où l'acquisition des données et leur interprétation médicale peuvent, dans certaines situations, être réalisées à des moments différents.
Qu'est-ce qu'une consultation virtuelle du glaucome ?
Le Royal College of Ophthalmologists britannique définit notamment un modèle de consultation virtuelle asynchrone.
Dans cette organisation, des professionnels formés recueillent les différentes données nécessaires au suivi. L'ophtalmologiste analyse ensuite ces résultats à distance, sans que le patient et le médecin aient nécessairement été présents simultanément.
Un parcours pourrait par exemple comprendre :
une mesure de l'acuité visuelle ;
une mesure de la pression intraoculaire ;
un champ visuel ;
un OCT du nerf optique ;
éventuellement une photographie de la papille ;
un questionnaire concernant les symptômes et le traitement.
L'ensemble du dossier est ensuite présenté à l'ophtalmologiste.
Le spécialiste compare les données aux examens précédents et décide de la suite du parcours.
Si tout est stable, un nouveau contrôle peut être programmé.
Si une anomalie est détectée, le patient est réorienté vers une consultation médicale classique.
La consultation virtuelle ne consiste donc pas à supprimer l'ophtalmologiste.
Elle consiste plutôt à réserver la consultation médicale présentielle aux situations dans lesquelles elle apporte une valeur supplémentaire.
Ce modèle existe déjà au Royaume-Uni
Le Royaume-Uni développe depuis plusieurs années des parcours de ce type.
Le Royal College of Ophthalmologists a publié des standards spécifiques concernant les consultations virtuelles du glaucome dans les services hospitaliers du NHS.
L'objectif est notamment de mieux répondre à l'augmentation du nombre de patients nécessitant un suivi chronique tout en conservant des critères précis de sécurité et de sélection des patients.
Le principe est important : tous les patients atteints de glaucome ne sont pas candidats à une prise en charge virtuelle.
Les recommandations britanniques insistent sur la stratification du risque.
Certains patients présentant une situation stable ou un risque relativement faible peuvent être éligibles à une surveillance basée principalement sur l'acquisition et l'analyse différée des données.
À l'inverse, les patients présentant des signes de progression, des facteurs de risque importants ou des situations complexes doivent continuer à bénéficier d'une consultation médicale présentielle.
Le suivi devient ainsi moins uniforme.
La fréquence et le type de consultation peuvent être adaptés au risque réel de chaque patient.
À Singapour, certains patients ne voient déjà plus le médecin à chaque visite
Le Singapore National Eye Centre est probablement l'un des exemples les plus intéressants.
Il dispose d'une Glaucoma Observation Clinic, destinée notamment à certains patients présentant un glaucome stable ou un risque accru de développer un glaucome.
Lors de cette visite, des infirmiers et techniciens spécialement formés réalisent notamment :
la mesure de la vision ;
la mesure de la pression intraoculaire ;
le champ visuel ;
l'OCT du nerf optique.
Le Singapore National Eye Centre précise explicitement que le patient ne rencontre pas de médecin pendant cette visite.
Le dossier et les résultats sont ensuite analysés par un médecin de l'équipe glaucome.
En fonction des résultats, plusieurs décisions sont possibles.
Le patient peut poursuivre sa surveillance dans ce circuit, être reconvoqué dans une consultation classique pour des examens complémentaires ou sortir du programme.
Le résultat de l'évaluation peut ensuite être communiqué au patient à distance.
Ce fonctionnement constitue déjà une forme très concrète de ce que pourrait devenir une partie du suivi des maladies chroniques en ophtalmologie.
Est-ce aussi sûr qu'une consultation traditionnelle ?
C'est évidemment la question essentielle.
Une revue publiée en 2024 dans la revue scientifique Eye a analysé la littérature disponible sur les consultations virtuelles du glaucome.
Les auteurs concluent que les données disponibles soutiennent l'utilisation de ce type de parcours chez des patients correctement sélectionnés, en particulier pour certaines situations stables ou à risque faible à modéré.
Les études analysées rapportent également une bonne acceptabilité de ces parcours par de nombreux patients.
Mais cela ne signifie pas que toutes les consultations de glaucome pourraient devenir virtuelles.
La sécurité du modèle repose précisément sur la capacité à identifier les patients qui ne doivent pas rester dans le circuit virtuel.
Une baisse de vision inexpliquée, une modification significative du champ visuel, une évolution de l'OCT, une pression intraoculaire insuffisamment contrôlée ou de nouveaux symptômes doivent conduire à une réévaluation médicale adaptée.
L'OCT pourrait prendre une place encore plus importante
Le développement de ces parcours est étroitement lié aux progrès de l'imagerie ophtalmologique.
L'OCT permet aujourd'hui de mesurer avec une grande précision certaines structures du nerf optique et de la rétine.
Pour le glaucome, il est notamment possible d'étudier l'épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, souvent appelée RNFL, ainsi que le complexe des cellules ganglionnaires.
Mais l'intérêt principal apparaît lorsque les examens sont comparés dans le temps.
L'objectif n'est plus seulement de regarder un OCT isolé.
Il est de répondre à une question :
le nerf optique est-il stable ou existe-t-il une progression ?
Les logiciels permettent déjà d'afficher les examens successifs et différentes analyses de progression.
Le Royal College of Ophthalmologists considère aujourd'hui l'imagerie comme une composante centrale de l'ophtalmologie moderne et souligne l'importance de l'interopérabilité, du stockage des données et de leur intégration dans les dossiers médicaux.
À l'avenir, l'intelligence artificielle pourrait également contribuer à analyser ces grandes séries de données et à identifier les dossiers nécessitant une attention particulière.
Le champ visuel restera essentiel
L'OCT ne remplace cependant pas le champ visuel.
Une modification anatomique du nerf optique et une modification fonctionnelle de la vision ne sont pas exactement la même chose.
Le suivi moderne du glaucome repose donc généralement sur la combinaison de plusieurs informations :
pression intraoculaire + OCT + champ visuel + examen clinique + caractéristiques propres au patient.
C'est précisément cette association qui permet d'évaluer le risque de progression.
Une future consultation virtuelle efficace devra donc être capable de rassembler et de comparer ces différentes données de manière structurée.
Et en France ?
Le modèle français présente déjà certains éléments permettant d'envisager des organisations proches.
Le Code de la santé publique prévoit qu'un orthoptiste puisse participer, dans le cadre d'un protocole organisationnel établi avec un ophtalmologiste, au suivi d'un patient dont la pathologie visuelle est déjà diagnostiquée sans examen ophtalmologique réalisé le même jour, afin de vérifier que son état reste stabilisé.
Le protocole doit notamment préciser les situations conduisant à revenir vers un examen médical, les modalités de transmission des résultats et la durée au-delà de laquelle un nouvel examen ophtalmologique est nécessaire.
Le cadre français autorise également les orthoptistes, selon les conditions prévues par les textes, à réaliser plusieurs examens directement utiles au suivi du glaucome, notamment :
l'acuité visuelle et la réfraction ;
la périmétrie et la campimétrie ;
la tonométrie sans contact ;
la pachymétrie cornéenne sans contact ;
la rétinographie ;
l'OCT oculaire.
L'interprétation des examens concernés relève du médecin dans les conditions prévues par le Code de la santé publique.
La France possède donc déjà une partie des briques réglementaires et professionnelles nécessaires à l'organisation de parcours davantage asynchrones.
Cela ne signifie pas pour autant que le modèle britannique ou singapourien puisse simplement être reproduit à l'identique : les règles de prise en charge, de responsabilité, d'organisation et de financement diffèrent entre les pays.
Demain, tous les patients atteints de glaucome seront-ils suivis virtuellement ?
Probablement pas.
L'avenir pourrait plutôt être hybride.
Un patient nouvellement diagnostiqué pourrait bénéficier d'une consultation complète avec un ophtalmologiste.
Une fois la maladie caractérisée et stabilisée, certains contrôles pourraient reposer principalement sur des examens standardisés.
Si les résultats restent stables, la surveillance pourrait continuer selon ce modèle.
En cas d'évolution ou de doute, le patient reviendrait vers une consultation médicale classique.
Le parcours pourrait ressembler à ceci :
Consultation ophtalmologique complète
↓
Diagnostic et évaluation du niveau de risque
↓
Suivi standardisé avec pression, OCT et champ visuel
↓
Analyse différée par l'ophtalmologiste
↓
Stable : poursuite du suivi
Anomalie : consultation médicale
Ce fonctionnement permettrait surtout de concentrer davantage de temps médical sur les patients qui en ont le plus besoin.
Vers un suivi davantage fondé sur le risque que sur le calendrier
Cette évolution pose finalement une question plus large.
Aujourd'hui, le suivi d'une maladie chronique est souvent organisé selon un calendrier : contrôle dans 3 mois, 6 mois ou 12 mois.
Les progrès de l'imagerie et de l'analyse des données pourraient progressivement permettre une organisation davantage basée sur le risque individuel de progression.
Un patient stable pourrait bénéficier d'un parcours plus léger.
Un patient dont certains paramètres commencent à évoluer pourrait au contraire être revu rapidement.
Le rôle de la technologie ne serait donc pas de réduire la surveillance.
Il pourrait permettre de mieux adapter l'intensité de cette surveillance à chaque patient.
Le rôle de l'ophtalmologiste reste central
La consultation virtuelle pourrait donner l'impression que la médecine devient entièrement automatisée.
En réalité, le modèle est presque inverse.
Les examens standardisés peuvent être réalisés par différents professionnels et les logiciels peuvent faciliter leur comparaison.
Mais déterminer si un glaucome progresse, fixer une pression intraoculaire cible, décider de modifier un traitement ou proposer un laser ou une chirurgie reste une décision médicale.
L'objectif des nouveaux parcours n'est donc pas de remplacer l'ophtalmologiste.
Il est de lui permettre de consacrer davantage de temps aux décisions pour lesquelles son expertise est réellement nécessaire.
Le glaucome, un exemple du cabinet d'ophtalmologie de demain
Le développement des consultations virtuelles au Royaume-Uni et à Singapour montre qu'une transformation importante de l'ophtalmologie est déjà en cours.
Le cabinet de demain pourrait progressivement dissocier trois étapes qui avaient historiquement lieu au même moment :
acquérir les données, les interpréter et prendre une décision médicale.
Dans certaines situations, ces trois étapes n'ont plus nécessairement besoin d'être réalisées au même endroit ou au même moment.
Pour les patients présentant un glaucome stable, cette organisation pourrait permettre à terme des parcours plus fluides et davantage personnalisés, tout en conservant un accès rapide à l'ophtalmologiste dès qu'une anomalie apparaît.
Chez Med-Ophta Paris, nous suivons avec attention ces évolutions de l'imagerie, de l'organisation des soins et de l'intelligence artificielle en ophtalmologie.
Elles pourraient progressivement transformer la surveillance du glaucome au cours des prochaines années.
Mais quelle que soit l'évolution technologique, l'objectif restera identique : détecter une éventuelle progression suffisamment tôt pour préserver au maximum la fonction visuelle.
Références
Mercer R, Alaghband P. The value of virtual glaucoma clinics: a review. Eye. 2024;38:1840-1844.
PubMed
Royal College of Ophthalmologists. Standards for Virtual Clinics in Glaucoma Care in the NHS Hospital Eye Service.
Royal College of Ophthalmologists
Royal College of Ophthalmologists. Designing Glaucoma Care Pathways using GLAUC-STRAT-FAST.
GLAUC-STRAT-FAST
Singapore National Eye Centre. Glaucoma Observation Clinic.
Singapore National Eye Centre
Royal College of Ophthalmologists. Ophthalmic imaging.
Ophthalmic imaging guidance
Code de la santé publique, articles relatifs aux actes et protocoles organisationnels des orthoptistes.
Légifrance, section Orthoptistes